疾病住院，医疗险能赔付多少钱？
医疗险是每个人都关心的话题，但对于大多数人来说，对其中的理赔情况不是很了解，最近有位朋友在咨询我，关于医疗险的赔付问题。 其小孩生病住院，医疗费用花费25365.89元，之前购买了商业医疗险（学平险），保额5万；咨询是先从社保还是先从商业医疗险；保险公司工作人员和他说，他还需要自行承担一部分费用。为什么自己还要承担些费用？ 什么是医疗险，医疗险有哪些种类和作用，今天我们就说一说医疗险方面的内容并介绍下医疗险理赔方面的内容。 主要内容如下：
医疗保险是为了补偿疾病或意外伤害所带来的医疗费用支出的一类保险。以医疗费用的发生，作为报销范围的一种经济补偿形式。遵循损失补偿原则，即报销不能大于实际花费费用，一般个人都要自行承担一部分，这样的规定是为了风险共担，有效节约医疗资源，避免过度医疗。 二、 医疗险种类和特点 （一）社会医疗保险 社会医疗保险是最常见的医疗险，由城镇职工医疗、居民医疗、新农合组成。主要是政府对全民普及的社会福利，虽然个人也需要支付一部分费用，但相对获得的保障范围，还是算的上是很好的福利。是覆盖面最广，使用率最高的医疗险。 特点： 有免赔额，非医保费用不能报销，医保范围内的费用进行比例报销。一般花费费用报销范围在50%-80%之间，每人每年有额度限制，超过年度额度就不能报销了。只要按期缴纳费用，不论遗传、既往还是无责任方的意外，都在保障范围内。 （二）商业医疗保险 1、基本医疗险：一般是寿险、重疾险中的附加医疗险，也有如学平险、团意险中附加的医疗险。 特点：一般价格便宜，有免赔额，保额较低，报销范围内的费用比例赔付，非医保费用不能赔偿，既往症或先天性疾病无法赔偿。 2、百万医疗险、防癌险：这是近年来，市场上出的最好的一款商业医疗险，目前市面上有上百种百万医疗险，有的保额更是突破300万，也有像防癌险以及特效药保险等。 特点：保费较便宜，保额高，符合要求超过免赔额的都能报销，无赔付比例的特点。能够有效避免因病返贫，疾病无钱治疗或治疗的自付费用过高的作用。针对重大疾病，有很好的风险转移能力，经济杠杆作用强。关于百万医疗的理赔知识大家可以详细关注平台前期写的“我接触过的一例百万医疗理赔案件”。 3、中高端医疗险：保费高，保障范围更广，除了涉及具体疾病或意外住院外，还可以包括体检、理疗、护理等费用。主要针对特殊人群，涉及面较窄，在此不在阐述。 三、 医疗险理赔介绍 （一）医疗险如何报销 一般能从社保报销的，先走社保进行报销，剩余的费用在走商业医疗险，这样对个人来说损失最小。 如何看懂医保结案单：虽然社保政策各地有差异，但基本原则一致。为了让大家了解结算清单，借上文的案件，对照社保结案清单，做一下介绍。为了便于介绍，涉及的费用项目将用字母代替。 总医疗费用25365.89元：A 不符合社保规定的费用3114.65元：B 符合社保统筹内的费用22251.24元：C 社保报销费用18459.83元：D 社保报销后，个人自付金额6906.06元：E 门槛费2500元：F 总医疗费用:A A=B+C=D+E表示医保范围和非医保范围合计为总医疗费用，同时社保报销费用和个人自付金额合计等于总费用。 个人自付金额：E E=B+C-D，社保自付费用的组成由不符合医保规定费用和医保范围内的自付费用组成（这里包括门槛费F）。
先走社保还是商业险？ 先从社保报销 总医疗费用25365.89元（A），从社保报销了18459.83元（D）后，个人自付了6906.06元（E）。 由于还保了商业医疗险（学平险），个人自付部分费用E还能从学平险中报销一部分。 学平险报销医疗费用为=E-B=3791.41元（虽然学平险中疾病医疗是分金额段比例赔偿，但一般公司都规定医疗费用遵循损失补偿原则，通常先走社保后再走商业险，最后仅非医保费用无法报销）。 个人实际获得赔偿：社保和商业保险共计获得赔偿=18459.83元+3791.41元=22251.24元（C）。 本次住院共计花费25365.89元，个人仅需要自行承担3114.65元。 先走商业保险 若先走商业保险报销，报销后无材料原件社保将无法进行报销。社保一般无材料原件，或已从其他途径报销的社保无法进行报销。很多地区出院结算时就需要完成报销结算，过了这个时间很难补办。 商业保险中非医保费用、免赔额以及分金额段比例赔付后需要客户自行承担。故个人实际获赔金额肯定小于C。 结论：先走社保在申请商业险赔付对个人最有利。 （二）理赔材料 医疗险的理赔材料可以参照“知心服务”平台的关于“理赔材料样本”中的内容做参考。 材料准备的注意事项，如前期所述，需要核对基本信息的准确性以及现病史、既往症、家族史或发生情况的病历表述是否准确，避免后期理赔产生争议。 写在最后 医疗险的种类很多，各地医保规定也各有差异，但总的原则相似，实际理赔时，大家对照各地的医保规定和商业险条款的具体规定进行。希望通过上面的介绍，大家对医疗险能有更进一步的了解。 |
