不怕坑，保险理赔的一些常见计算方法！

身故/重疾

身故与重疾一般均按约定好的保险金额给付即可，比较容易理解。

目前部分重疾险支持多次赔付，甚至二次重疾可以在基础保额上再增加一定的比例，但由于很多都对重疾进行了分组，或两次重疾间有时间间隔的限制，实用性不做评价，红保石建议做够基础保额才是王道！

中症/轻症

中症、轻症一般赔付重疾保额的一定比例，目前以中症赔付重疾险保额50%，轻症赔付重疾险保额30%居多。多次赔付的参考前述重疾险点评。

伤残

一般按照基本保额的某个比例进行给付，大部分情况均需要到指定或有资质的伤残鉴定机构进行鉴定（鉴定时一定要向对方出具保单文件，确认依据什么标准进行鉴定，目前基本上都是依据“新行标”，即新的人身保险伤残鉴定行业标准）。

对于脏器摘除、肢体缺失等伤残，有些保险公司不要求做鉴定，可以节省一笔费用。

伤残给付比例参考表

医疗篇

医疗赔付目前主要有以下两种赔偿方案：

（一）免赔额+百分比赔付

以下我们用几种常见的赔付方案来举例。

1、100元免赔，100%赔付

来，要开始画重点了！这里所谓的100%赔偿，并不一定意味着你花10000，最后就真的赔你10000（忽略免赔额影响），因为大部分一般医疗保险（包括社保）都会附有下列1.1的条件：

1.1符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用

无论是要求“当地”还是“保单签发地”的医保范围，我们一般都可以在对应的社保网站查询用药和治疗清单哪些属于医保用药范围（甲类100%赔付，其他类别扣除一定比例后赔付），哪些属于自费。

以上海的狂犬疫苗为例，上海市医保目录为乙类，可以按照10%扣除自负部分，再参与核算。最后所有属于医保范围内的费用减去100免赔，再乘以赔付比例，才是最后应赔付金额。

医生用的什么药/材料，保险公司扣除是否合理，均决定了最后的实赔金额。根据我们以往的经验，10000的医疗费用，按照100免赔100%赔付的话，最后实赔金额预计在5000-7000左右。

1.2合理且必要的费用

百万医疗险及少部分一般医疗险，除了明确属于条款除外的项目外，其他所有费用都可以赔付（不限医保目录）。这种情况下，10000的医疗费用，预计可以赔付9000-9900（忽略免赔额影响）。

（二）分段累计赔付

以上图为例，10000的医疗费用（假设其中7000属于医保范围内）最后怎么赔付呢？

（7000-5000）X70%+（5000-1000）X60%+（1000-100）X50%=4250。

这种赔付方式的最终赔款金额一般都不是很高，上面的这个测算，最终赔付比例50%左右。

（三）其他

有些保单或条款中有特别约定，比如对没有社保的、或者没有使用社保结算的赔付比例做更严格的限制，或者有单次事故赔付上限的，均可以按照前述（一）、（二）的思路估算。

对于已经通过医保报销的，则应该用总的医疗费用减去医保已报销再按照前述（一）、（二）的思路估算。当然，业内对于此时还要不要扣除医保外用药存在不同看法，此处不做讨论与评价。

津贴

又称各种住院定额津贴，如“ICU病房定额给付200元/日，免赔3天，最多赔付30天”，如果ICU住院45天，则津贴赔付：45-3=42>30，最终取30X200=6000。

以上，是常见的几种赔偿方案及理算经过，供大家参考！

最后，我们试算一个案例练练手

张三购买了某商业保险，保险责任为：30万意外身故/伤残+3万意外医疗（100免赔，100%赔付）+每天150元住院津贴（3天免赔，最高赔付180天）

后张三不慎因意外住院30天（属于保险责任范围内），共花费5000元，非医保范围内费用合计1200元。

1、商业保险总计应赔付多少？
2、如果医保已经赔付2000，则商业保险总计应赔付多少？
3、如果本次意外致使张三10级伤残，则商业保险总计应赔付多少？

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