从一起拒赔案件谈意外险理赔

最近与一老同事小聚，聊及一起意外险拒赔案件，有一些感悟，分享给大家。

A先生年初从朋友那给父亲购买了一份卡式意外伤害保险，意外身故保额20万元。前不久，其父亲晚饭后坐在沙发看电视时，突然晕倒在地，不省人事；虽然及时送到医院抢救，但人还是走了……

处理完丧事后，A先生到保险公司办理理赔，保险公司工作人员看完材料后下达了不属于保险责任，不予赔偿的拒赔通知书。

这让A先生非常不解，明明保了意外身故，保险公司为什么不赔偿？

针对这起拒赔案例，有几点值得我们思考的问题：

• 什么是意外？

• 不同人群对意外险有什么样的需求？

• 意外险理赔，需要提供哪些材料？

意外险条款对意外的几点“要求”：

不同年龄段的个体，身体状态存在差异，且日常生活/工作环境的不同，使每个人面临的意外风险种类都有所不同。

比如儿童，天生好奇好动，风险防范意识与能力都相对薄弱，意外风险发生的概率相对较大；老年人，由于骨质疏松的可能性，一旦摔倒伤情可能会比较重，医疗费用开支大，住院天数长；司机与办公室工作人员，意外发生的概率肯定也不同，从而对意外保障需求的迫切程度也不一样。

附、材料样本

对于明显肢体缺失或脏器摘除等情况，部分保险公司不要求做伤残鉴定，凭借照片以及医疗材料佐证即可。遇到这种情况应尽量争取免除伤残鉴定，因为鉴定费是需要客户自己支付的，一般小几千元不等！

一般针对门诊需要，住院的在出院小结中会有诊断结果，不需要重复提供。

入院记录会有患者主诉、既往病史等信息，对于一些大额或存疑案件，需要提供入院记录。

费用清单可以判断出哪些是甲类、乙类或自费项目，是保险公司理算的重要依据。如果是门诊，发票上有费用明细（非大类汇总）则不用提供单独的费用清单。

医疗费用报销的原则是补偿性质（不可获利），所以当无法提供发票原件时，需要提供分割单/已报销证明原件。